Дивертикулёз и дивертикулит: в чём разница и когда нужен хирург

Дивертикулёз и дивертикулит: в чём разница, как питаться и когда нужна операция

В заключении колоноскопии написано «дивертикулёз» — и человек, поискав это слово в интернете, читает про перфорацию и перитонит, хотя у него ничего не болит. Между дивертикулёзом и дивертикулитом — пару букв разницы и пропасть по смыслу: первое у большинства людей никогда не проявит себя симптомами, второе — заболевание, которое требует внимания хирурга и иногда приводит на операционный стол. Здесь — полная картина: что это такое, откуда берётся, как питаться в обострении и вне его, какие мифы пора забыть и когда действительно нужна операция.

Если вы читаете это не из-за находки в заключении, а из-за боли слева внизу живота и температуры — переходите сразу к разделу о том, как проявляется дивертикулит, и к признакам, при которых нужна немедленная помощь.

Что это такое

Дивертикулы — мешковидные выпячивания стенки толстой кишки, чаще всего в сигмовидном отделе, слева внизу живота. Наличие дивертикулов называется дивертикулёзом; их воспаление — дивертикулитом; всё вместе, включая симптомные формы, объединяют термином «дивертикулярная болезнь». Эти три слова описывают разные ситуации, и тактика в них разная.

Бессимптомный дивертикулёз — самый частый вариант — лечения не требует: устранить уже сформированные дивертикулы консервативно невозможно, а профилактическая операция при бессимптомном носительстве не показана — здесь я категоричен, как бы ни хотелось «решить вопрос заранее».

Отдельная ситуация — когда дивертикулы дают симптомы без воспаления: неустойчивый стул, вздутие, периодическую боль. Такой симптомный дивертикулёз — повод для обследования и наблюдения, а не только «случайная находка».

Почему они появляются

Дивертикулы формируются с возрастом: в местах, где стенка кишки слабее, она постепенно поддаётся внутрипросветному давлению и выпячивается. После 60 лет они обнаруживаются у значительной части людей — как правило, случайно, при колоноскопии или КТ по другому поводу. Факторы, повышающие риск, известны: дефицит клетчатки в рационе, лишний вес, малоподвижность, курение. Наследственность тоже играет роль.

Главное, что стоит знать о прогнозе: у большинства носителей дивертикулов воспаление не разовьётся никогда. Предсказать, у кого именно случится дивертикулит, нельзя; снизить вероятность — можно, и это скучные, но работающие вещи: клетчатка, контроль за весом, физическая активность.

Как проявляется дивертикулит

Дивертикулит — воспаление дивертикула. Типичная картина: боль слева внизу живота, которая нарастает в течение одного-трёх дней, повышение температуры, иногда изменение стула и вздутие. Дивертикулит может протекать легко, а может принимать форму угрожающих жизни осложнений, и тянуть с обращением за помощью не стоит.

Осложнения дивертикулита — абсцесс (отграниченный гнойник рядом с кишкой), перфорация с перитонитом, в отдалённой перспективе свищи или сужение просвета кишки, развитие кровотечения. Это реальные, но не обязательные сценарии: они развиваются у части заболевших, а не у каждого носителя дивертикулов.

Когда нужна немедленная помощь: если возникают нарастающая сильная боль в животе, высокая температура с ознобом, задержка отхождения стула и газов. Это повод вызывать скорую, а не записываться на приём на следующую неделю.

Диагностика: чаще КТ, а не колоноскопия

Логика «болит кишка — надо осмотреть её изнутри» при остром дивертикулите не работает: нагнетание воздуха в воспалённую кишку повышает риск перфорации, поэтому колоноскопию в остром периоде обычно не выполняют. Стандарт диагностики — КТ брюшной полости: она подтверждает наличие воспаления, позволяет оценить его тяжесть и выявить осложнения.

Как питаться при обострении

В остром периоде воспаленному участку толстой кишки нужен покой: в первые дни — жидкая и лёгкая пища небольшими объёмами, клетчатку временно убирают. По мере стихания воспаления рацион расширяют и возвращаются к обычному питанию — обычно в течение одной-двух недель, по самочувствию и по согласованию с врачом. Ключевое слово — временно: щадящий режим при обострении не означает «бесшлаковую диету навсегда». Ошибаются здесь чаще всего зеркально: в обострении едят как обычно, а в ремиссии годами сидят на каше и бульоне.

Как питаться вне обострения

Вне обострения задача противоположная — обогащать рацион клетчаткой, так как это связано со снижением риска развития дивертикулита — это показано в крупном исследовании (Am J Gastroenterol, 2019). Практически: овощи и фрукты ежедневно, цельнозерновые, бобовые по переносимости, достаточно воды — клетчатка работает только вместе с жидкостью. Наращивать её количество стоит постепенно, за пару недель: резкий старт даёт вздутие, и человек бросает полезную привычку, обвинив «диету».

Мифы и легенды

«Орехи, семечки, кукуруза и попкорн запрещены». Самый живучий миф: считалось, что мелкие частицы застревают в дивертикулах и вызывают воспаление. Проверка была масштабной: Strate и коллеги (JAMA, 2008) проследили за здоровьем 47 228 мужчин в течение 18 лет — при этом употребление орехов, кукурузы и попкорна не повышало риск развития ни дивертикулита, ни кровотечения, а у евших орехи хотя бы дважды в неделю риск оказался ниже, чем у избегавших. Запрет не просто бесполезен — он лишает рацион источников клетчатки. Если вам всё ещё запрещают семечки «из-за дивертикулов», эта рекомендация отстала от научных данных почти на двадцать лет.

«Дивертикулы перерождаются в рак». Не перерождаются. Колоноскопия после эпизода дивертикулита нужна не потому, что дивертикул «озлокачествится», а чтобы исключить другие причины воспаления и изменений стенки кишки.

«Дивертикулярную болезнь надо лечить». Бессимптомную — не надо. Курсы «чисток», препараты «от дивертикулов» и прочие способы потратить деньги на молчащие дивертикулы не имеют смысла: лечат не находку, а болезнь.

«После дивертикулита — щадящая диета навсегда». Наоборот: после стихания обострения возвращение клетчатки — это и есть профилактика следующего эпизода.

«Антибиотики обязательны при любом дивертикулите». Уже нет: при лёгком неосложнённом течении у людей без тяжёлых сопутствующих заболеваний современные рекомендации (в том числе ASCRS, 2020) допускают лечение без антибиотиков — под контролем врача и при уверенности в диагнозе по КТ. Это решение врача, а не вариант самолечения.

Когда нужна операция и почему

Экстренно — когда выбора нет: перфорация с перитонитом, кишечная непроходимость, кровотечение, которое не удаётся остановить, абсцесс, недоступный дренированию. Задача пациента здесь одна — не дотянуть до этих сценариев, вовремя распознав осложнение.

Планово после осложнённого эпизода. Если приступ протекал с абсцессом и его вылечили дренированием и антибиотиками — вопрос не закрыт: рекомендации Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS, 2020) указывают, что после такого эпизода плановую резекцию следует рассматривать — риск повторных, более тяжёлых осложнений меожет быть выше. Наличие свища или стриктуры — показание к плановой операции. Осложнённый эпизод — это не «пронесло», а маркер агрессивного течения болезни, который требует рассмотрения вопроса об оперативном лечении.

Рецидивирующий неосложнённый дивертикулит — самая спорная зона, и здесь моя позиция определённее осторожных формулировок, к которым привыкли пациенты. Формула рекомендаций — «решать индивидуально». Но в двух рандомизированных исследованиях сравнили плановую операцию с продолжением консервативного лечения именно у таких больных — и оба дали результаты в пользу операции. В нидерландском DIRECT оперированные сообщали о лучшем качестве жизни на протяжении пяти лет наблюдения. В финском LASER (JAMA Surgery, 2020) индекс качества жизни GIQLI за полгода вырос на 11,8 балла у оперированных против 0,2 балла у группы консервативного лечения; двухлетнее наблюдение подтвердило и лучшее качество жизни, и меньшее число рецидивов. Жизнь от приступа к приступу — с антибиотиками, отменёнными планами и страхом следующего обострения — это не тактика, а откладывание решения, у которого есть хирургическая альтернатива с доказанным результатом.

Тлеющее течение. Отдельный сценарий — когда боль и симптомы толком не уходят между «приступами». Это не череда обострений с ремиссиями, а непрерывно тлеющее воспаление; такие пациенты годами лечат «очередное обострение», хотя болезнь не останавливалась. Тлеющее течение — самостоятельный аргумент в пользу плановой резекции.

Честный противовес. Операция остаётся операцией: в LASER серьёзные осложнения возникли примерно у 10% оперированных. Поэтому решение всегда взвешивается через призму факторов риска — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть и частота приступов, их влияние на жизнь. Но взвешивание должно быть честным в обе стороны: «продолжать терпеть» — тоже не безобидный вариант, в котором приходится жертвовать качеством жизни. И я не призываю бежать на операцию после первого лёгкого эпизода — при редких нетяжёлых приступах консервативная тактика разумна.

Сама операция сегодня — как правило, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки; минимально-инвазивный доступ рекомендации называют предпочтительным (ASCRS, 2020).

Коротко

Дивертикулёз — наличие дивертикулов; в бессимптомной форме он не требует лечения и у большинства никогда не осложняется. Дивертикулит — воспаление: нарастающая боль слева внизу, температура; диагноз в остром периоде ставится с помощью КТ, колоноскопию делают позже. В обострении — временно щадящее питание; вне обострения требуется клетчатка, это профилактика с доказанным эффектом.

Орехи и семечки не запрещены — миф закрыт в 2008 году. Операция нужна экстренно при осложнениях, планово — после осложнённого эпизода, при тлеющем течении и при повторных приступах, разрушающих качество жизни: два рандомизированных исследования показали здесь преимущество хирургии. Тактика в конкретном случае решается на очной консультации — с хирургом, а не с форумом.

Частые вопросы

Дивертикулёз — это опасно? Бессимптомный — нет: лечения он не требует, и у большинства людей воспаление не развивается никогда. Если дивертикулы дают симптомы — это повод для обследования, а не для паники.

Можно ли орехи и семечки при дивертикулёзе? Можно. Исследование на 47 228 мужчинах за 18 лет (JAMA, 2008) показало: орехи, кукуруза и попкорн риск дивертикулита не повышают, у регулярно евших орехи он был даже ниже.

Что есть при обострении дивертикулита? Первые дни — жидкая и лёгкая пища небольшими объёмами, затем постепенное расширение за одну-две недели. Режим и сроки — с лечащим врачом. Пожизненные ограничения из обострения не следуют.

Почему при остром дивертикулите не делают колоноскопию? Нагнетание воздуха в воспалённую кишку повышает риск перфорации. В остром периоде диагноз ставят с помощью КТ; колоноскопия выполняется через несколько недель — в том числе чтобы исключить другие причины воспаления кишечной стенки.

Сколько приступов «нужно» для операции? Магического числа нет — старое правило «два приступа и оперируем» ушло. Решают тяжесть эпизодов, наличие осложнений, тлеющего течения и влияния болезни на качество жизни; при повторных приступах данные рандомизированных исследований — в пользу плановой операции.

Может ли дивертикулит пройти сам, без антибиотиков? При лёгком неосложнённом течении — да, современные рекомендации допускают лечение без антибиотиков. Но это решение врача после осмотра и дообследования, а не повод пережидать боль дома, принимая решения самостоятельно.

Материал носит справочно-информационный характер и не заменяет очной консультации. Решение о необходимости операции принимает врач на основании обследования.