Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс: когда нужна операция

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - это ситуация, когда часть желудка смещается выше диафрагмы, в грудную полость. Часто она связана с гастроэзофагеальным рефлюксом: изжогой, кислой отрыжкой, забросом пищи или кислоты, болью за грудиной, кашлем, охриплостью.

Но важная деталь: наличие грыжи на ФГДС или рентгене не всегда означает, что нужна операция. У многих людей небольшая скользящая грыжа лечится консервативно. Операция нужна не "по факту ГПОД", а при определенном сочетании симптомов, анатомии, осложнений и неэффективности лечения.

Какие бывают грыжи пищеводного отверстия

Самый частый вариант - скользящая грыжа. При ней зона перехода пищевода в желудок и часть желудка смещаются вверх. Такая грыжа часто связана с рефлюксом и может проявляться изжогой.

Есть параэзофагеальные грыжи, когда часть желудка смещается рядом с пищеводом. Они встречаются реже, но могут быть опаснее: возможны боли, анемия, нарушение прохождения пищи, одышка, чувство переполнения, риск ущемления или заворота желудка.

Поэтому важно понимать тип грыжи. Одинаковое слово "грыжа" может описывать очень разные ситуации.

Когда помогают таблетки

Если главная проблема - изжога и кислый рефлюкс, часто начинают с изменения образа жизни и лекарственной терапии. Ингибиторы протонной помпы уменьшают кислотность, за счет чего слизистая пищевода меньше повреждается. Также помогают снижение веса, отказ от поздней еды, поднятие головного конца кровати, уменьшение алкоголя, отказ от курения, коррекция питания.

Если симптомы хорошо контролируются, осложнений нет, а грыжа небольшая, операция может не понадобиться. Но важно отличать контролируемый рефлюкс от ситуации, когда человек годами пьет таблетки, симптомы возвращаются при каждой отмене, есть воспаление пищевода, анемия, регургитация или большая грыжа.

Когда обсуждают операцию

Операцию при ГПОД и рефлюксе обсуждают, если:

• симптомы сохраняются несмотря на адекватное лечение;
• есть выраженная регургитация, особенно ночью;
• пациент не хочет или не может длительно принимать лекарства, но диагноз подтвержден;
• есть осложнения ГЭРБ: тяжелый эзофагит, стриктура, пищевод Барретта по показаниям;
• есть большая параэзофагеальная грыжа;
• возникают боли, анемия, нарушение прохождения пищи;
• есть риск ущемления или заворота желудка.

Современные рекомендации SAGES подчеркивают, что хирургическое лечение ГПОД должно учитывать тип грыжи, симптомы и объективные данные обследований.[^1]

Какие обследования нужны до операции

Операция в зоне пищеводно-желудочного перехода требует точной диагностики. Обычно обсуждают:

• ФГДС: состояние пищевода, эзофагит, пищевод Барретта, размер грыжи;
• рентгеноскопию пищевода и желудка с контрастом: анатомия грыжи, заброс, положение желудка;
• суточную pH-метрию или pH-импедансометрию: объективное подтверждение рефлюкса;
• манометрию пищевода: оценка моторики перед выбором типа фундопликации;
• анализы крови, если есть анемия или подозрение на хроническую кровопотерю.

Почему так много? Потому что изжога не всегда равна рефлюксу, а рефлюкс не всегда требует операции. Если сделать антирефлюксную операцию пациенту с неправильным диагнозом или выраженным нарушением моторики пищевода, можно получить дисфагию и неудовлетворительный результат.

В чем суть операции

Операция обычно включает несколько этапов: возвращение желудка в брюшную полость, выделение ножек диафрагмы, закрытие расширенного пищеводного отверстия, создание антирефлюксного механизма - фундопликации. При фундопликации верхнюю часть желудка используют для формирования манжеты вокруг нижнего отдела пищевода.

Манжета может быть полной или частичной. Выбор зависит от моторики пищевода, анатомии и опыта хирурга. Цель - уменьшить рефлюкс, но не создать препятствие для прохождения пищи.

При больших грыжах иногда обсуждают укрепление ножек диафрагмы сеткой, но это не автоматическое решение. У сетки в этой зоне есть свои риски, поэтому ее использование должно быть строго обосновано.

Почему после операции может быть трудно глотать

После фундопликации временная дисфагия встречается нередко: ткани отекают, зона операции адаптируется, пациент переходит через этап жидкой и мягкой пищи. Обычно это проходит.

Но стойкая дисфагия может быть проблемой, если манжета слишком тугая, нарушена моторика пищевода или операция была выполнена без достаточной диагностики. Именно поэтому манометрия и точное понимание анатомии важны до операции, а не после появления жалоб.

Что пациент должен понять до решения

Операция при ГПОД - не операция "от изжоги вообще". Она нужна тогда, когда симптомы и обследования показывают, что анатомическая проблема действительно является причиной страданий и хирургическая коррекция может помочь.

На консультации нужно разобрать:

• какие симптомы ведущие: изжога, регургитация, боль, дисфагия, кашель;
• есть ли объективный рефлюкс;
• какой тип и размер грыжи;
• как отвечает пациент на лекарства;
• есть ли осложнения;
• какая операция подходит;
• какие ограничения будут после;
• какие риски дисфагии, газ-блоат синдрома и рецидива.

Если пациент понимает эту логику, он принимает решение спокойнее. Не потому, что ему "пообещали убрать изжогу", а потому что причина и способ лечения стали ясны.

Главное

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не всегда требует операции. Небольшие скользящие грыжи с контролируемым рефлюксом часто лечатся медикаментозно. Операция нужна при подтвержденном рефлюксе с недостаточным эффектом лечения, осложнениях, больших или параэзофагеальных грыжах и нарушении качества жизни.

Качественное решение здесь невозможно без обследований: ФГДС, контрастного исследования, pH-метрии и манометрии по показаниям. В хирургии ГПОД точность диагностики так же важна, как техника операции.

[^1]: SAGES, 2024: Guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-surgical-treatment-of-hiatal-hernias/ [^2]: PubMed: SAGES guideline publication on surgical treatment of hiatal hernias, 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39080063/

Материал носит справочно-информационный характер и не заменяет очной консультации. Решение о необходимости операции принимает врач на основании обследования.