Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота у взрослых: когда наблюдать, а когда оперировать

Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота часто кажутся "маленькой проблемой". Выпячивание небольшое, боль терпимая, иногда оно появляется только при кашле или нагрузке. Поэтому многие годами наблюдают, но не у хирурга, а у зеркала.

У взрослых такие грыжи сами не закрываются. Они могут долго оставаться стабильными, но могут расти, болеть, ущемляться и мешать физической активности. Важный вопрос - не только размер выпячивания, а размер дефекта в апоневрозе, качество тканей, наличие диастаза, вес, беременность в анамнезе, нагрузки и сопутствующие заболевания.

Чем пупочная грыжа отличается от грыжи белой линии

Пупочная грыжа возникает в области пупочного кольца. Это естественно слабое место передней брюшной стенки. У взрослых она может появляться после беременности, на фоне ожирения, подъема тяжестей, хронического кашля, асцита, возрастного ослабления тканей.

Грыжа белой линии живота возникает выше или ниже пупка по средней линии, где соединяются апоневрозы мышц. Часто рядом есть диастаз прямых мышц живота - расхождение мышц по средней линии. Диастаз сам по себе не всегда является грыжей, но он меняет механику брюшной стенки и влияет на выбор операции.

Пациент видит "шарик". Хирург должен понять: это изолированный дефект, несколько дефектов, сочетание с диастазом или часть более широкой проблемы средней линии.

Когда можно наблюдать

Наблюдение возможно при небольшой бессимптомной грыже, которая легко вправляется, не растет и не мешает жизни. Но это наблюдение должно быть осознанным. Пациент должен понимать признаки ущемления и периодически оценивать динамику.

Наблюдать осторожнее нужно, если:

• грыжа увеличивается;
• появилась боль;
• выпячивание стало плотнее;
• грыжа хуже вправляется;
• работа связана с нагрузками;
• планируется беременность;
• есть ожирение или хронический кашель;
• в зоне грыжи меняется кожа.

Если грыжа симптомная, операция часто становится более разумной тактикой, чем ожидание осложнений.

Когда нужна операция

Операцию обычно рекомендуют при боли, росте грыжи, дискомфорте при нагрузке, косметически и функционально значимом выпячивании, эпизодах невправимости, риске ущемления или желании пациента решить проблему планово.

Срочно обращаться нужно, если выпячивание стало резко болезненным, перестало вправляться, появилась тошнота, рвота, задержка стула и газов, слабость или температура. Это может быть ущемление.

Для маленькой грыжи плановая операция обычно спокойнее и предсказуемее, чем экстренное вмешательство на фоне ущемления. Поэтому смысл консультации - выбрать момент до осложнения.

Можно ли без сетки

При очень маленьких дефектах иногда возможна пластика собственными тканями. Но чем больше дефект и чем слабее ткани, тем выше риск рецидива при простом ушивании. Международные рекомендации по пупочным и эпигастральным грыжам у взрослых часто поддерживают использование сетки, особенно при дефектах больше минимальных размеров и при факторах риска.[^1]

Сетка нужна не потому, что хирург "не хочет шить". Она снижает натяжение и распределяет нагрузку. Но ее применение должно быть оправданным: важны размер дефекта, расположение, чистота операции, состояние кожи, риск инфекции, планируемая беременность, сопутствующие болезни.

У пациента есть право спросить: почему в моем случае сетка нужна или не нужна, где она будет стоять и как это повлияет на восстановление.

Почему важен диастаз

Диастаз прямых мышц - это расхождение мышц по средней линии без настоящих грыжевых ворот. Он часто проявляется валиком по центру живота при подъеме из положения лежа. Сам по себе диастаз не ущемляется, потому что нет дефекта с грыжевым мешком.

Но если грыжа сочетается с диастазом, простое ушивание маленького отверстия может быть недостаточным. Ткани вокруг работают неправильно, нагрузка распределяется хуже, риск рецидива выше. В таких случаях хирург обсуждает не только закрытие дефекта, но и коррекцию средней линии.

Именно поэтому перед операцией важно оценить живот целиком, а не только пупок.

Открытая, лапароскопическая или эндоскопическая операция

При небольших пупочных грыжах возможна открытая пластика через небольшой доступ. При больших дефектах, сочетании с диастазом или множественных грыжах могут обсуждаться другие методы: лапароскопическая, эндоскопическая или открытая реконструктивная пластика.

Метод зависит от анатомии. Если дефект маленький и ткани хорошие, операция может быть относительно небольшой. Если есть диастаз, ожирение, несколько дефектов или рецидив, план меняется.

Название доступа менее важно, чем ответ на вопросы:

• закрывается ли дефект;
• есть ли натяжение;
• нужна ли сетка;
• где она расположена;
• каков риск серомы;
• какие ограничения по нагрузке;
• что делать с диастазом.

Подготовка снижает риск рецидива

Для пупочных и срединных грыж важны факторы, повышающие внутрибрюшное давление и ухудшающие заживление. Если пациент курит, имеет высокий вес, декомпенсированный диабет, хронический кашель или запоры, риск осложнений выше.

Перед плановой операцией иногда рационально сначала заняться этими факторами. Это не затягивание лечения, а часть хирургического результата. Хорошая пластика должна зажить в тканях, которые способны заживать.

Главное

Пупочная грыжа и грыжа белой линии у взрослых сами не проходят. Наблюдение возможно при небольшой бессимптомной грыже, но при боли, росте, невправимости или ограничениях лучше обсуждать плановую операцию.

Сетка нужна не всегда, но часто снижает риск рецидива, особенно при более крупных дефектах и слабых тканях. Решение должно учитывать не только размер "шишки", но и дефект, диастаз, вес, нагрузки и качество тканей.

[^1]: European Hernia Society and Americas Hernia Society guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias, 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31916607/ [^2]: European Hernia Society: guideline page for umbilical and epigastric hernias. https://europeanherniasociety.eu/guidelines-for-treatment-of-umbilical-and-epigastric-hernias-from-the-european-hernia-society-and-americas-hernia-society/

Материал носит справочно-информационный характер и не заменяет очной консультации. Решение о необходимости операции принимает врач на основании обследования.